x

TENNISVERENIGING DE HEIKANT

MACHTIGINGSFORMULIER VOOR EENMALIGE AUTOMATISCHE INCASSO

TEVENS INSCHRIJFFOMULIER

WINTERLIDMAATSCHAP (1 oktober t/m 31 maart)

Graag dit formulier VOLLEDIG ingevuld en ondertekend en samen met een PASFOTO inleveren bij de ledenadministratie:

Annie Theunissen, Burchtstraat 9, 6587 BB, Middelaar, Tel.:024-6962216

E-mail:  

Als u het niet eens bent met de afschrijving heeft u 30 werkdagen de tijd om het bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken.

 Achternaam………………………………………………………………………………………………..

 Voornaam……………………………………………………………………………………………….…

 Voorletters…………………………………………………………………………..……..………………

 E-mailadres……………………………………………….…………………….……..………………….

 Geboortedatum…………………………………………………………………..……………………….

 Telefoonnummer……………………………………………..……….………………………………….

 Adres…………………………………………………………………….………..….…………………….

 Postcode / Woonplaats………………………………………..………………..………………………..

 Ondergetekende verleent hierbij éénmalig een machtiging aan Tennisvereniging de Heikant om het verschuldigde bedrag € 60,00 wegens contributie winterlidmaatschap 2022-2023 af te schrijven van:

 Bank/Gironummer  IBAN: NL . . . . . . . . . . . . . . . . 

 Ten name van………………………………………………..……………….………………………….

 Plaats…………………………………………..…………..……………………………………………..

Handtekening……………………………………………………………………………………………

(indien minderjarig; handtekening van ouder of voogd)

Bijvoegen: 1 PASFOTO ( OFFICIELE PASFOTO VAN 35 X 45 MM GEBRUIKEN)